※	Whoisで確認可能なドメイン登録名義人が
赤字部分をご記入下さい

記入例

GMOグローバルサイン株式会社 御中

ドメイン名（IPアドレス）使用許諾書

サーバ証明書を使用するドメイン（IPアドレス）

ドメイン名（IPアドレス）	○□△×.co.jp	の	
登録名義人である	
Whoisで確認可能なドメイン（IPアドレス）登録名義人名

GMOグローバルサイン株式会社	は、	
　株式会社　○□△×	
サーバ証明書契約者正式団体名称
(例)株式会社○□△×、学校法人○□△×大学、都立○□△×研究所 など

に対して、		
サーバ証明書の取得および業務目的で当該ドメイン名（IPアドレス）を使用することを許諾いたします。

【Whoisで確認可能なドメイン（IPアドレス）登録名義人が団体の場合】
Whoisで確認可能なドメイン（IPアドレス）登録名義人である団体名・住所と、責任者の役職・責任者名（ふりがな）・責任者署名（ローマ字/漢字可）をご記入下さい。（責任者とは課長職相当以上の方になります。）
※Whoisにて住所が確認できない場合は、ドメイン（IPアドレス）登録名義人である団体の本店所在地をご記入下さい。
【Whoisで確認可能なドメイン（IPアドレス）登録名義人が個人の場合】
Whoisで確認可能なドメイン（IPアドレス）登録名義人の住所と責任者名（ふりがな）・責任者署名（ローマ字/漢字可）のみご記入下さい。
※Whoisにて住所が確認できない場合は、ドメイン（IPアドレス）登録名義人のご住所をご記入下さい。

ドメイン名使用許諾書の記入日

また、以下の住所はWHOIS登録情報に連絡先として登録のある住所であることに相違ありません。

ＧＭＯグローバルサイン株式会社之印

年　　　月　　　日
団 体 名	GMOグローバルサイン株式会社	
			
所 在 地	東京都渋谷区桜丘町20-1	

社印(角印)・公印を鮮明に押印下さい。
（個人の場合は、個人印を鮮明に押印下さい。ゴム印不可）

渋谷インフォスタワー 18F	
			
電話番号	03-5728-1551	
役　　職	 部長	
			
責任者名	：	山田　一郎（やまだ　いちろう）	
(ふりがな)		
責任者直筆署名	：		

(注)　 責任者はドメイン名登録名義人の課長職相当以上のお名前と署名を記入ください。