実印（公的機関の場合は公印）を鮮明に押印下さい。
（実印は、印鑑証明書と同じものを押印してください。）

電子証明書申請書の記入日

証明書申請の住所と、以下の住所が異なる場合は
それぞれご記入ください。
「本店所在地」には、登記簿謄本に登録のある住所、
「WHOISに登録のある住所」には、WHOISで公開されているRegistrantの住所
　（※他社・他人名義でドメイン名を所有の場合とWHOISでRegistrantの住所が非公開の場合は、「WHOISに登録のある住所」には記入不要です。）

責任者（証明書申請組織の課長職相当以上）の、
役職名・氏名（ふりがな）・直筆の署名（漢字・ローマ字可）を記入してください。

申請書記入例